Медицина

Урок № 32

Кровотечения из полости рта

Кровотечение всегда свидетельствует о повреждении сосудистой стенки. Появление крови изо рта может говорить о повреждениях сосудов не только в самой полости рта, но и в других полостях. Сегодняшний урок будет посвящён причинам этих кровотечений. Ну и планированию будущих уроков.

Кровотечения могут быть двух основных видов:

Травматические, то есть те, что возникают в результате механических повреждений тканей организма благодаря внешним факторам (удар, порез).

Нетравматические. Возникают как следствие различных болезней или же патологических состояний (например, кровотечения могут вызывать опухоли или же хронические заболевания).

Причины кровотечения изо рта:

1. Повреждение сосудов в полости рта. Оно связано с повреждением слизистых оболочек, десен, языка. Например, кровотечение из лунки зуба после его удаления. Или травма слизистой в результате удара по лицу. А может быть даже открытый перелома костей челюсти. Либо распадающиеся злокачественные опухоли в полости рта. Повреждение слизистой оболочки гортани инородным телом с острыми краями или нарушение свертывающей системы крови.
2. Носовое кровотечение. Про эти кровотечения мы говорили здесь и здесь.
3. Глоточное и гортанное кровотечения. Об этом мы поговорим кратко в другой раз. Например. на уроке №33
4. Лёгочное кровотечение. Чаще всего возникает такое кровотечение на фоне хронического заболевания такого, как туберкулез, рак и бронхоэктатическую болезнь. Но может возникнуть в результате травмы. Обсудим на уроке №34.
5. Желудочно-кишечное кровотечение. Причинами таких кровотечений чаще всего бывают язвенная болезнь желудка или синдром Мэллори – Вейса. К другим причинам кровотечения относят полипы, острый эрозивный гастрит и эзофагит. Травмы также могут привести к кровотечению. Например, при разрыве желудка во время промывания его. К сожалению, такое тоже случается. Об этом мы поговорим уже после урока, посвящённого лёгочным кровотечениям.

Имеют значение цвет и состояние изливающейся крови: при лёгочном кровотечении возникает кашель с яркой пенистой кровью, кровь тёмно-вишнёвого цвета бывает при развитии синдрома Мэллори – Вейса, рвота «кофейной гущей» - желудочного или дуоденального.

Самостоятельно распознать такое кровотечение трудно, но если есть подозрение на него, то необходимо проделать следующее:

1. Вызвать Скорую помощь. Сами вы кровотечение не остановите. А промедление может стоить человеку жизни.
2. Пострадавший должен принять полусидячее или лежачее положение.
3. Если предполагается кровотечение в желудке, не пить, не есть человеку нельзя, можно только полоскать рот прохладной водой.
4. К месту предполагаемого кровотечения следует приложить холод. Это может быть, например, бутылка с водой, под которую нужно подложить кусок ткани.

 При повреждении слизистой полости рта бывает достаточно прополоскать рот холодной водой и немного подождать. Если нет патологии свертывающей системы крови, то кровотечение остановится. Естественно, если есть подозрение на передом костей черепа - необходимо вызвать Скорую. Кровь глотать нельзя. Её необходимо сплёвывать либо дать возможность вытекать изо рта.

Луночковое кровотечение

  После удаления зуба может возникнуть кровотечение из лунки зуба. Вот такое кровотечение называют луночковым.

  Удаление зуба – это стоматологическая операция, в ходе которой ткани, удерживающие зуб в десне, неизбежно повреждаются. Кровотечение после хирургического вмешательства – естественное явление. Кровь образует сгусток, который защищает рану от проникновения бактерий. Обычно, она перестает выделяться из раны в течении 15-20 минут. Чтобы защитить прооперированную область и предупредить серьезную кровопотерю, врач накладывает на ранку стерильный марлевый тампон, который становится преградой на пути жидкости, стимулирует свертываемость крови и формирование фибринового сгустка. При сложном удалении зуба возможно наложение швов на рану.

Длительное или обильное кровотечение уже считается патологией.

Причины луночкового кровотечения:

Местные:

1. Разрыв сосудов при травматическом проведении операции;
2. аномальное расположение сетки кровеносных сосудов;
3. отламывание корневой перегородки или альвеолы (лунки);
4. стоматологические болезни в острой фазе, усиливающие местное воспаление (чаще всего это осложнение при челюстной гемангиоме);
5. расширение сосудов и усиленное кровотечение в результате прекращения действия веществ-анестетиков;
6. расплавление тромбов, закупоривающих сосуды, под воздействием гнойных выделений;
7. местная гиперемия (переполнение кровью сосудов). Возникает от горячей еды, напитков, полосканий или компрессов.

Общие:

1. Резкий подъем артериального давления в результате гипертонического криза, чрезмерной физической нагрузки, тепловых процедур (баня, сауна, горячая ванна);
2. заболевания, влияющие на свертываемость крови: гемофилия, лейкоз, геморрагические болезни.
3. профузное кровотечение возникает при нераспознанных сосудистых опухолях (гемангиомах). Поэтому важно проводить рентгенологическое обследование, которое такие изменения показывает;
4. прием антикоагулянтов и препаратов для сужения сосудов;
5. дефицит витамина К;
6. системные заболевания организма: красная волчанка, синдром Шенлейна-Геноха;
7. алкоголизм.

Если кровь не остановилась через 20-30 минут, сухой тампон меняют на смоченный раствором перекиси водорода. Для сужения сосудов можно использовать холодный компресс. Лед прикладывают к щеке, предварительно обернув его полотенцем, чтобы не обморозить кожу. Если и это не поможет, то стоит обратиться за медпомощью. Сгусток, который не выполняет свою барьерную функцию, требует удаления. Доктор проводит осмотр раны и в зависимости от причины патологии определяет один из методов лечения.

После удаления зуба стоит придерживаться определенных правил и рекомендаций стоматолога – они помогают избежать и дискомфорта, и осложнений.

1. Не стоит принимать пищу в течение нескольких часов после процедуры. Это может и повредить еще не затянувшуюся поверхность десен, и занести инфекцию.
2. Внимательно следить за местом, где был зуб – и, если оно сильно кровоточит, обратится к врачу.
3. При необходимости можно принять обезболивающее.
4. Не стоит пить, курить или есть горячую пищу. Все эти действия могут способствовать растворению сгустка крови, который обычно образуется в лунке после вырывания зуба, что может привести к появлению болевых ощущений или увеличению срока заживления десны.
5. В случае, если удаление зуба было сложным (хирургическим путем) по прошествии суток стоит начинать полоскать поврежденную десну раствором, рекомендованным стоматологом.
6. Также, в случае удаления зуба хирургическим путем не стоит использовать жесткую зубную щетку или освежающие средства для полоскания рта.

На этом урок закончен.

Спасибо за внимание.

До свидания!

Бензопила – неповоротливый, ревущий зверь, который с яростной эффективностью распиливает древесину, кажется, она предназначена для суровых условий лесозаготовок и лесного хозяйства. Однако, трудно поверить в то, что истоки ее происхождения лежат не в лесу, а в родильном зале…

Да, самый ранний предок бензопилы был предназначен не для валки высоких секвой, а для выполнения деликатной и спасающей жизни процедуры - симфизиотомии. В конце 18 века, когда роды были сопряжены с опасностью, два шотландских врача, Джон Эйткен и Джеймс Джеффрей, искали способ расширить родовые пути путем рассечения лобковой кости  для облегчения родовой деятельности, если головка плода превышала размеры отверстия таза матери и не могла пройти через него.

Так была создана цепная пила с ручным заводом, напоминающая часовую цепочку с зубьями, которая могла относительно легко и быстро сделать необходимый разрез. Эта «гибкая пила», как ее называли, была жутким изобретением своего времени, но тем самым позволила  спасти бесчисленное количество матерей и младенцев. Со временем этот инструмент нашел свое применение во множестве других отраслей.

Больше подобных подборок и историй на моих каналах https://t.me/mentalitetttt

Пользователь Reddit FleshLghtSwrdFight из США выложил на всеобщее обсуждение свой счёт на 176 тыщ $ за лапароскопическую операцию по удалению опухоли из живота. Его зарплата 22 доллара в час.

FleshLghtSwrdFight пишет:

Да, мое лечение обошлось в общей сложности примерно в 500 тысяч. Это всего лишь один огромный счет, который страховка по какой-то причине не захотела полностью покрыть. У меня было еще несколько счетов на 100 с лишним тысяч, которые они полностью покрыли.

Местные пользователи Reddit сами охреневают от своей медицины.

Jacktheforkie

Система здравоохранения США сама по себе является facepalm, даже страны третьего мира имеют более функциональные системы.

gregwhale5

Что ж, остаток вашей жизни или от 7 до 12 лет, если вы объявите о банкротстве, ваш кредит - отстой.

© Reddit

Лет десять назад мне сделали подобную лапароскопическую операцию по удалению грыжи в Свердловке в Питере, больница №31 которая. Бесплатно и очень прилично. Кормили хорошо. Счас здесь либеральные господа-товарищи начнут постить фотки из старых, 100 летних, корпусов питерской Боткинской больницы, которые власти принципиально не ремонтировали, тк сначала хотели их снести, а потом объявили культурным наследием и поставили в очередь на модернизацию и капремонт. И не покажут новенькие, блестящие корпуса этой самой Боткинской больницы. Это всегда так бывает. Успехов всем! Будьте здоровы.

Урок №11

Продолжим наши занятия. Сегодня речь пойдёт о жгутах.

Мы говорили ранее о том, что кровотечения следует делить на сильные и слабые. Для остановки сильных кровотечения используют для начала "моментальную остановку кровотечения", а затем уже, зависимости от раны, используется давящая повязка или жгут (турникет, закрутка). Давящая повязка и жгут (турникет, закрутка) - это две принципиально разные техники остановки сильного кровотечения. При использовании давящей повязки, происходит прижатие повреждённого сосуда прямо в ране. Этот способ предпочтительнее, так как у него меньше негативных последствий. Именно поэтому, давящая повязка - средство номер один при остановке кровотечения.

При использовании жгута и его родни, турникета или закрутки, происходит передавливание всех сосудов выше раны. А вместе с этим передавливаются нервы и другие мягкие ткани, что часто приводит к серьёзным побочным эффектам и осложнениям. Жгут (закрутка или турникет) - средство номер два. Используется в крайних случаях, когда давящая повязка в принципе не может быть наложена или не эффективна. Об этом мы говорили на прошлом уроке.

Жгут и его сородичи — турникет, закрутка.

Немного повторимся.

Суть метода:

1. накладывается на конечность выше раны (там, где есть только одна кость — плечо или бедро, чтобы гарантировано пережать единственную артерию об единственную кость)

2. передавливает все сосуды в конечности: и повреждённые, и здоровые.

У этого метода есть плюс, явный и единственный - это высокая эффективность. Он останавливают практически 100% сильных кровотечений из конечностей.

Минусы связаны с тем, что все эти устройства полностью блокируют кровоснабжение конечности и сильно сдавливают мягкие ткани в месте наложения.

1. Они вызывают ряд осложнений, даже если наложены правильно: повреждение нервов, иногда необратимое (параличи, парезы). Также происходит повреждение сухожилий и мышц. Ошибки, допущенные при наложении, могут привести к ещё более серьёзным последствиям, вплоть до потери конечности.

2. Время наложения ограничено – 30 минут, независимо от времени года и других факторов, согласно современным медицинским стандартам. Превышение этого времени увеличивает риск местных осложнений.

Не применимы при сильных кровотечениях из шеи. Да, жгут на шею не накладывается. Не смущайтесь, что куча статей и картинок в интернете говорит вам об обратном. По большому счёту - это не жгут на шею накладывают, а делают давящую повязку. Это мы проходили на уроке №6

Виды жгутов

В настоящее время есть несколько разновидностей медицинских жгутов (можно купить в аптеке, в магазинах Медтехники или в интернете), их различают по материалу изделия и принципу работы:

1. Резиновый жгут Эсмарха – простой и дешевый вариант, легко обрабатывается, не меняет свою форму с течением времени. При этом жгут имеет много минусов: трескается и рвется в районе отверстий, при низкой температуре теряет эластичность, использовать можно только поверх одежды, не очень удобен в применении.

2. Электронно-пневматический жгут – это электронный жгут, который сдавливает сосуды при помощи пневматической камеры. Нагнетание воздуха происходит под контролем датчика. На индикаторе отображается величина сдавливающего давления и время наложения. Все мы понимаем, что это не наш вариант. Он больше подходит для тех, кто регулярно сталкивается с кровотечениями.

3. Жгут турникет – это высокопрочное изделие, но абсолютно не эластичное. Затягивается путем закручивания рычага.

4. В качестве детских используются латексные жгуты. Они могут отличаться расцветкой и длиной – меньше на 50 миллиметров.

В качестве импровизированного жгута можно использовать подручные средства:

Тесьму, платок, галстук, пояс, ремень, буксировочный трос и другие подобные вещи. Необходимо, чтобы ширина импровизированного жгута была не менее 2-3 см. Для остановки кровотечения в этом случае используется метод закрутки - из указанных материалов делается петля, закручивающаяся до остановки или значительного ослабления артериального кровотечения с помощью любого прочного предмета (металлического или деревянного прута). При достижении остановки кровотечения прут прибинтовывают к конечности.

Жгуты, как медицинские, так и импровизированные, накладываются по определённым правилам. Про эти правила поговорим на следующем уроке.

На этом урок закончен.

Спасибо за внимание.

До свидания!

Во всех взрослых поликлиниках Москвы заработал сервис постановки итогового диагноза пациенту с помощью искусственного интеллекта (ИИ), данные об этом появились на официальном портале мэра и правительства Москвы. ИИ помогает столичным терапевтам и врачам общей практики в постановке заключительного диагноза на основе данных электронной медкарты пациента за последние два года. При этом цифровой помощник не заменяет врача, а лишь подстраховывает его и предлагает независимое второе мнение, указывает источник.

"Мы перешли на следующий этап внедрения умных алгоритмов: ИИ не только анализирует текущие данные о здоровье — жалобы на самочувствие и свежие результаты анализов, но и оценивает ретроспективную информацию — протоколы осмотров, лабораторные и инструментальные исследования за последние два года. Все это позволяет максимально точно поставить диагноз." 
 - Заммэра Москвы по вопросам социального развития Анастасия Ракова -

Искусственный интеллект даёт второе мнение, если есть подозрения на одно из 95 серьезных заболеваний, требующих диспансерного наблюдения. Среди них — сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность и язва желудка. Если диагноз ИИ отличается от того, который поставил врач, система сигнализирует об этом. Терапевт может ознакомиться с диагнозом, поставленным цифровым ассистентом, согласиться с ним или же поставить собственный, окончательное решение всегда принимает специалист. Сейчас точность сервиса достигает 87%, заявлено на сайте правительства Москвы.

Источник

Теоретические знания - это, конечно, хорошо. Но практика вносит свои коррективы. Иной раз такое острое состояние на вызове можно повстречать, что и в приёмном отделении точный диагноз поставить не могут, при всех возможностях лабораторной и рентгенологической диагностики.

Давным-давно, когда я только пришла работать на Скорую, было одно правило у нас. Новичок, ранее не работавший на Скорой, должен был год отработать в помощниках во врачебной бригаде. И только потом мог работать самостоятельно. Это делалось для того, чтобы новенький приобрёл знания и умения, которые не мог приобрести в колледже или училище. Это касалось фельдшеров. С новенькими врачами было немного иначе. К врачу в бригаду сажали опытного фельдшера, который, в случае необходимости, мог помочь врачу не накосячить. Теоретические знания - это, конечно, хорошо. Но практика вносит свои коррективы. Я считаю, что это было правильно. Теперь пытаются ввести "наставничество", но я не знаю, как это получится в условиях кадрового голода.

Сейчас, как только новичок получает доступ к наркотикам, его отправляют работать самостоятельно. И хорошо, если поставят ему в помощники опытного фельдшера. Некоторые считают, что так и надо. Мол быстрее научится. Некоторые вспоминают, как сами оказывались после учёбы в каком-нибудь селе работать "в одного" на ФАПе. Говорят, что ничего страшного. Но в результате неправильных действий неопытного медика могут пострадать люди. Тут и с опытом не всегда справляешься.

Расскажу одну историю, которая произошла три года назад. Появилась у нас новенькая девушка Саша (имя изменено). Она фельдшер. Опыта работы на Скорой нет. Работала педиатром, хоть и мечтала о Скорой. И вот она устроилась к нам. В ту смену я была у неё в помощниках. Диспетчеры новеньких жалеют. Стараются дать вызова полегче. Но разве можно всегда угадывать? Получили мы вызов: - мужчина 72 года. Высокое давление. Казалось бы что такого? Подумаешь давление. Дал таблетку или сделал инъекцию, и уезжай себе с богом. Но это только казалось.

На адресе чистота и порядок. Сам мужчина выглядит ухоженно - чистые волосы, гладко выбрит. Кроме больного в квартире были его родственники - внук и родственница. От них мы между делом узнали, что мужчина вдовец несколько лет. Живёт один. Ухаживает за домом сам. Ежедневно совершает прогулки по 8 км. Не пьёт и не курит. Мужчина лежал в постели, жаловался на слабость и повышенное давление. В общем-то и давление, как я поняла, было не очень высоким. Я не измеряла его, слушала всё в пол-уха. Заполняла документы. Саша дала пациенту таблетку для снижения давления. А я сделала ЭКГ. На ЭКГ были изменения. Необходимо было сравнить плёнки, поэтому родственники принялись за поиски старых кардиограмм. А Саша решила позвонить старшему врачу за советом, предварительно выслав ЭКГ на Вацап. Когда дозвонились до старшего врача нашлась и старая ЭКГ. Новая была точно такая же. Саша всё рассказала старшему врачу и спросила совета. Старший врач ответил:

- Ставь диагноз гипертонический криз, снижай давление и вызови участкового врача на завтра на дом.

- Хорошо, - согласилась Саша.

Давление у мужчины снизилось, но легче ему не стало. Он всё время жаловался на слабость. И тогда я спросила у Александры, не будет ли она против, если я осмотрю пациента? Саша была только за. Она тоже понимала, что что-то здесь не так. Осматривая пациента, я провела опрос по-новой. Сбор жалоб и история заболевания (когда случилось, как развивалось и т.д.) в первый раз я слушала невнимательно, так как была занята бумажками. И вот что я выяснила.

С утра мужчина чувствовал себя хорошо. А около двенадцати часов дня, когда был на кухне, почувствовал резкую слабость в ногах. Упал. С трудом дополз на руках до комнаты, позвонил к сестре, залез в кровать и стал ждать. Сестра в этот момент отдыхала заграницей. Она позвонила к родственнице, с просьбой помочь. Родственница пробежала к мужчине домой. Но у неё не было ключей, а мужчина был не в состоянии добраться до дверей. Если бы и смог доползти, то до замка ему не добраться. Тогда родственница дозвонилась к внуку, у которого были ключи. После того как открыли двери, позвонили на Скорую. Так как вызов было много, а вызывающие не смогли объяснить, что именно случилось, и всё сошлось к простому повышению давления, бригаду отправили через пару часов. Свободных бригад не было. Вызов был обслужен в порядке общей очереди. С момента начала заболевания прошло часа четыре, если не больше.

Слабость была только в ногах, но настолько сильная, что мужчина обмочился несколько раз за это время прямо в постель. Когда вполне сохранный пациент (есть такое выражение, обозначающее, что интеллект сохранён на хорошем уровне) мочится под себя, это говорит о катастрофе, которая произошла с организмом. И явно это не криз гипертонический. Чувствительность ног была снижена, а вот с двигательной активностью - беда. Пациент не мог даже пошевелить правой ногой. Левая слегка приподнималась. Давление к тому моменту нормализовалось. Но на этом всё.

Я перезвонила к старшему врачу:

- Саша к Вам сейчас звонила. Мы тут подумали и решили, что это не криз. Больше на инсульт похоже, но с нижним парезом. Верхние конечности в норме. Может нам его лучше как инсульт провести?

- Если сомневаешься, вези в приёмник. Пиши инсульт.

Так мы и сделали. Повели мужчину как пациента с инсультом. Дежурному неврологу доложили. Привезли инсульт, но немного не типичный. Парез нижних конечностей, а не так как привыкли - половина тела справа или слева.

- Как такое может быть? Это что за инсульт такой?

- Не знаю. Может быть спинальный? Пойдёмте посмотрим?

Пошли посмотрели. Невролог сказал, что не знает, что это. Надо КТ делать. Поздно вечером, приехав в приёмное отделение, мы узнали что наш пациент госпитализирован в отделение неврологии с инсультом. На КТ ничего не нашли. Но КТ делали только головного мозга. Через трое суток я вновь была на смене. В приёмнике спросила у другого невролога не знает ли она, что с тем пациентом (я назвала фамилию). Она ответила, что у него развился тетрапарез. Это когда ни рукой, ни ногой пошевелить не может. А ещё через трое суток у заведующей неврологическим отделением я узнала, что мужчина умер.

Вот такая печальная история. Мужчину жаль. Никто ни в чём не виноват. Но если бы Саша одна была, велика вероятность, что мужчина остался бы дома. И не известно, как расценили бы родственники эту смерть. И какие действия предприняли после.

P.S. Результатов вскрытия я не знаю. Нам их не сообщают. Увы

Посиделки у Ладушки

Есть вещи, к которым люди настолько привыкают, что даже не замечают их. Возьмем для примера гравитацию. Из-за нее предательский бутерброд всегда падает на пол, женская красота с возрастом стремится в сторону пупка, а ракетам требуется огромное количество топлива, чтобы по-быстрому сгонять на МКС. И тем удивительнее становится жизнь, когда что-то идет вообще не в ту сторону. 

Доковидное время, дневной прием в поликлинике. По записи обратился мужчина горной национальности лет 60 с соседнего участка с интересной жалобой "Сбегает чай". На заднем фоне его сын почти беззвучно вздыхает, видимо он это слышит не впервые. На ментально нестабильного пациент не очень похож, значит либо мы друг друга плохо понимаем, либо там действительно что-то интересное. Армянского языка ребята не знают (а жаль, медсестра бы помогла с расспросами), поэтому пробуем максимально упростить:

- Что делает чай?

- Сбегает, доктор. Я его пью, а он сбегает!

- Сбегает тогда, когда глотаете?

- Нет, потом

- Когда вниз течет?

- Да, но нет

- Что нет?

- Не вниз

- А куда? Вверх? Тошнит?

- Вбок

- Как вбок?!

- Ну сюда, - пациент повел пальцем по горлу вниз и где-то на границе верхней и средней трети грудины резко ведет влево.

- А потом?

- Ну там горит немного, а потом успокаивается

- Горит как огонь или чай горячий?

- Да, горячо.

- От чая?

- Да. 

- Потом остывает медленно? Не сразу?

- Медленно, - кивнул мужчина. 

- Сейчас не горит?

- Нет

- А если что-то тяжелое делаете? Или только с чаем горит?

- Еще суп иногда...

В диалог вступает сын пациента:

- Он еще кашляет иногда

- С мокротой?

- Да, но она обычная

- После еды?

- Да, чаще так, а откуда вы узнали?

При осмотре из особо интересного мы нашли только лёгкую деформацию пальцев в виде барабанных палочек и единичные свисты в лёгких - со слов мужчина курит уже больше 15 лет. По мере осмотра у меня уже начали появляться догадки относительно диагноза, однако следовало еще кое-что проверить. Решили начать с общего минимума в виде анализа крови, мочи, ЭКГ и рентгена легких, однако добавили ФГДС ("Поищем, куда сбегает чай", как я объяснила пациенту) и общий анализ мокроты со спирометрией. 

Через пару недель все было готово и место, куда сбегал чай, было найдено - у пациента оказалась приличных размеров грыжа пищевода. В анализе же мокроты были обнаружены спирали Куршмана и кристаллы Шарко - признаки бронхиальной астмы, на которую указывали также результаты спирометрии. В итоге пациент получил направления сразу к двум специалистам: к хирургу для решения вопроса об операции и к пульмонологу для дообследования по поводу астмы и подбора лекарств. 

Все мы слышали это противное слово "бюрократия" и частенько вспоминаем его в негативном ключе. Практически любой поход в официальное учреждение и попытки что-либо там оформить превращаются в битву с бумажным демоном, требующим все больше бумажек и печатей разных цветов и форм. Поликлиника не является исключением. 

Для завсегдатаев и работников первичного звена уже давно не секрет, что городская поликлиника это особый симбиоз МФЦ и медицины, пытающийся поймать баланс между лечением пациента и выдачей верных справок. И чуть ли не самая важная бумажка с которой начинается наше знакомство пациентом, это Информированное добровольное согласие. Именно этот бланк пациент подписывает в первую очередь при прикреплении к поликлинике, а уже за ней следуют всякие согласия на персональные данные и прочая муть. 

- Зачем это делается? 

Одна из функций этой бумаги - защита медработника от части претензий пациентов. Если вам кажется, что сам факт обращения подтверждает желание пациента получить помощь, то вы ошибаетесь. Не так давно моя подруга попала из-за этой бумажки в суд: пациент утверждал, что доктор насильно осмотрела его в период пандемии у него же на дому по его же вызову. Сам пациент к нам был не прикреплен и, соответственно, в поликлинике согласия на помощь не оформлял, о чем доктор узнала уже после вызова во время оформления осмотра в компьютере. Чисто формально он прав, но что с моральной точки зрения?

- Чем эта бумажка полезна для пациента?

Помните мой список "Десять с хвостиком советов для новичков"? Там я призывала в начале амбулаторной карты прописать ваших доверенных лиц. Так вот - именно в этой бумажке и указываются те ваши близкие, кому можно передавать информацию о вашем диагнозе и что-то обсуждать в плане вашего лечения. Нужно четко прописать ФИО доверенных людей, а также способы связи с ними. Учитывая то, что карты частенько теряются в регистратуре, советую проследить, чтобы в вашей электронной карте их так же указали. В БАРСе в разделе "Контакты" и "Доверенные лица", в других МИС может немного отличаться

- Почему доктор не может рассказать о здоровье другого пациента? Я же его мама/жена/кот.

Здесь вступает в силу статья 13 ФЗ 323 о врачебной тайне. Врач по закону не может раскрывать деталей никому кроме самого пациента и тех, кого он указал как доверенных лиц. Да, многие врачи идут на уступки членам семьи пациента, но при этом здорово рискуют

- А если хочется соглашаться не на все опции лечения, а только на часть из них?

От каждого сомнительного для вас действия медработников можно отказаться до его начала и даже во время процесса, подписав другой бланк "Отказ от медицинского вмешательства". Там можно прям руками указать через запятую все, что вас смущает.

 
- А можно его подпишут за меня? 

Если вы взрослый дееспособный и разумный человек, то нет. Такое возможно только в отношении несовершеннолетних и/или недееспособных официально граждан и это указывается в самом согласии. 

- На что ориентируемся? 

- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2021 г. N 1051н "Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства"- Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Для нас здесь интересны статьи 13 и 20

Задача науки — искать правду, какой бы она ни была. На этой неделе правда оказалась обнадеживающей: впервые удалось обратить вспять болезнь Альцгеймера, найден способ «разбудить» спящий ВИЧ для его уничтожения, а кишечные микробы вне всяких сомнений влияют на развитие мозга. Параллельно межзвездный объект 3I/ATLAS разочаровал охотников за инопланетянами, а многолетнее исследование показало: около 12 800 лет назад над Землей взорвалась комета, запустив глобальную катастрофу, стершую мегафауну с лица планеты.

Болезнь Альцгеймера удалось обратить вспять

Впервые в истории исследователям из Кейсовского университета Западного резервного района (США) удалось на 100% восстановить когнитивные функции у мышей с запущенной болезнью Альцгеймера. Результаты прорывного исследования опубликованы в журнале Cell Reports Medicine.

В ходе исследования было обнаружено, что ключевую роль в развитии болезни играет снижение уровня NAD+ — молекулы, отвечающей за энергетический баланс клеток. Когда мозг сталкивается с дефицитом энергии, то нейроны начинают отмирать, что и приводит к тяжелым последствиям, которые до недавнего времени считались необратимыми.

Исследователи разработали экспериментальный препарат P7C3-A20, который помогает клеткам поддерживать нормальный уровень NAD+ несмотря на возрастные изменения. Эксперименты на грызунах доказали его эффективность: у мышей с тяжелой стадией заболевания когнитивные функции восстановились полностью.

В очень скором будущем нас ждут клинические испытания на людях, и если препарат докажет свою эффективность, то начнется его массовое производство. Ученые надеются, что их разработка поможет в борьбе и с другими нейродегенеративными заболеваниями.

Найден способ уничтожить «спящий» ВИЧ

Ключевая проблема в борьбе с ВИЧ связана с тем, что он умеет хорошо прятаться. Вирус может годами скрываться в иммунных клетках, что позволяет ему избегать как защитных механизмов организма, так и медикаментозного лечения.

Исследователи из Университетской клиники Ульма (Германия) нашли способ "разбудить" спящий вирус, чтобы его можно было уничтожить. Оказалось, что природный человеческий белок RBP4 (ретинол-связывающий белок 4), известный своей ролью в транспортировке витамина А, способен активировать "спящий" ВИЧ, делая его уязвимым для иммунной системы и лекарств.

В результате продолжительных экспериментов ученые выделили RBP4 как агент, способный "разбудить" ВИЧ даже при нормальных физиологических концентрациях. В перспективе это позволит полностью уничтожить вирус в организме носителя.

Стоит отметить, что использование природного фактора вместо синтетических агентов может сделать терапию эффективнее и безопаснее.

Человечество приблизилось к победе над ВИЧ.

Кишечные микробы влияют на развитие мозга

Команда исследователей из Северо-Западного университета (США) предоставила экспериментальные доказательства того, что кишечные бактерии (кишечная микробиота) напрямую влияют на развитие и функционирование мозга.

Ученые провели серию экспериментов, в рамках которых кишечные микробы от разных видов приматов (включая людей) были пересажены стерильным мышам. В результате уже через восемь недель мозг грызунов начал проявлять характеристики тех видов, от которых были взяты микробы.

У мышей, получивших микробиоту от приматов с крупным мозгом (люди, саймири), наблюдалась повышенная экспрессия генов, связанных с производством энергии и синаптической пластичностью — процессом, лежащим в основе обучения и памяти. У мышей с микробиотой от приматов с небольшим мозгом (макаки) активность этих путей была снижена.

"Нам удалось добиться, чтобы мозг мышей стал функционально напоминать мозг тех приматов, от которых были взяты микробы", — написала Кэти Амато, доцент кафедры биологической антропологии Северо-Западного университета и ведущий автор исследования.

Это открытие приближает нас к пониманию эволюции человеческого мозга и проливает свет на причины некоторых нарушений нервного развития.

Как говорил древнегреческий врач и философ Гиппократ:

"Мы есть то, что мы едим".

Никаких инопланетных сигналов от 3I/ATLAS

18 декабря 2025 года, за сутки до максимального сближения 3I/ATLAS с Землей, на межзвездный объект направили 100-метровый радиотелескоп Грин-Бэнк (США), который просканировал его в диапазоне от 1 до 12 ГГц.

Анализом данных занималась команда частного проекта Breakthrough Listen, целью которого является поиск разумной внеземной жизни во Вселенной. Изначально было выявлено около полумиллиона "подозрительных сигналов", но после жесткой фильтрации радиопомех осталось всего девять сигналов, заслуживающих внимания. Однако и они оказались просто шумом.

Важно отметить, что чувствительность такого обзора позволила бы обнаружить передатчик мощностью мобильного телефона, не говоря уже о сложном оборудовании, если бы 3I/ATLAS был космическим аппаратом.

Вне всяких сомнений перед нами объект, имеющий естественное происхождение.

Кометный взрыв и "импактная зима"

Согласно результатам многолетнего исследования, примерно 12 800 лет назад над территорией Северной Америки разрушилась комета. Ее фрагменты, взрываясь в атмосфере, обрушили на поверхность планеты ударные волны чудовищной силы, а затем начался апокалипсис.

Землю охватили пожары континентального масштаба, а образовавшаяся пелена из пыли и сажи заблокировала солнечный свет, вызвав "импактную зиму" — резкое тысячелетнее похолодание. Это привело к катастрофическим изменениям, включая вымирание мамонтов, мастодонтов и других гигантов. Пострадала и высокоразвитая культура Кловис, чьи представители исчезли из археологической летописи именно в тот период.

Ключевым доказательством стали микроскопические кристаллы шокированного кварца, обнаруженные на древних стоянках Кловис. Анализ их внутренней структуры выявил следы экстремального давления и продолжительного высокотемпературного воздействия — характерные трещины и включения расплавленного диоксида кремния, которые формируются исключительно при падении космических тел. Ни вулканическая активность, ни тем более костры древних людей не способны создать подобные деформации.

Эта древняя катастрофа напоминает, насколько хрупок климат Земли и уязвима жизнь перед лицом космических угроз. И самое печальное в этой истории то, что у человечества до сих пор нет никакой надежной защиты от событий подобного рода.

Читайте также:

• Почему деревья не вырастают до неба.
• Как ученые узнали возраст Земли?
• «Гюйгенс» на Титане: первая посадка во внешней Солнечной системе.

Всяких разных вирусов существует много: иммуннодефицита человека, вирусы папилломы, герпес-вирусы, гриппа и далее, и далее. Выбирай - не хочу. Классифицируются они сразу по нескольким системам, взаимодополняющим друг друга. Например, по тропности - способности заражать определённые типы клеток. Или по виду генетического материала: ДНК или РНК.

Одним из видов таких вот классификторов является внутриклеточная форма генетического материала вируса. Обычно вирусы представляют вот так:

Это нечто называется вирионом и представляют собой полноценную вирусную частицу, способную заражать клетки. Как только вирус попадает в клетку, его внешняя оболочка раскрывается, освобождая генетический материал в виде РНК или ДНК.

Дальше возможные следующие ситуации:

• ДНК вируса встраивается в ДНК клетки, образуя провирус;
• ДНК или РНК вируса остаётся в клетке в виде вирусной эписомы, встраивания не происходит;
• Комбинированный вариант, когда в ДНК клетки встаривается ДНК вируса (или её часть) , а в самой клетке дополнительно находится эписома.

Для борьбы с вирусами у организма есть несколько механизмов, однако они не совершенны. В некоторых случаях бывает так, что генетический материал вируса остаётся в клетке и не подавляется иммунной системой. Тогда инфекция становится хронической. Самые яркие примеры подобных вирусов - это ВИЧ, ВПЧ, герпес-вирусы, гепатиты B и С.

С гепатитом С человечество научилось бороться, а вот от всего остального излечения нет. Есть только поддерживающая терапия, которая позволяет прервать литический цикл (это когда ДНК или РНК вируса начинает штамповать новые вирионы).

Самым ярким примером, с которым знаком почти каждый, является вирус простого герпеса 1типа (ВПГ 1) . Тот самый, который обычно проявляется «простудой» на губах:

Когда складываются условия, эписома ВПГ 1 активируется. Можно подождать, а можно намазаться мазью или выпить таблетки с ацикловиром и всё пройдёт быстро. До следующего раза, потому что существующие лекарства не способны подавить эписому. Та надёжна укрыта в нервных клетках и только и ждёт своего времени:

Насколько опасны вирусы? Зависит от вида, но даже простенький вирус гриппа приводит к сотням тысячам госпитализаций и десяткам тысяч смертям в сезон в стране вроде США. ВПЧ или герпесы разного вида становятся причиной тяжёлых заболеваний, в том числе и онкологичеких. А вирусы гепатита или ВИЧ без лечения приведут к неизбежному трындецу.

В общем, было бы хорошо все эти вирусы из организма убрать. Увы, как и было сказано, наша собственная иммунная система на это не способна. Поэтому человечеству опять пришлось взять всё в свои руки. Как же избавиться от хронической вирусной инфекции?

Вариат первый, который сразу же приходит на ум: убить клетку, содержащую вирус. Так поступает наша собственная иммунная система.

Однако тут есть два препятствия. Во-первых, расточительно. Клеток у нас много, около 40 триллионов, но всё равно жалко. Кроме того, часть из этих клеток - это чувствительные нейроны, а их убивать очень не хочется.

Во-вторых, заражённые клетки тяжело распознать внутри организма. Вне литического цикла, когда вирус не размножается, заражённые клетки бывают и вовсе не отличимы от обычных с внешней стороны.

Кроме того, многие вирусы, хотя и предпочитают какой-то конкретный тип клеток, на деле заражают и множество других. Например, многие слышали, что ВИЧ поражает клетки иммунной системы, в первую очередь Т-лимфоциты. Однако, помимо них, ВИЧ создаёт вирусный резервуары в множестве других клетках и органах:

Каким-то образом их нужно выцепить, предварительно распознав. Задача нетривиальная, да и, как было сказано, такое количество клеток уничтожать жаль. Пригодятся ещё.

На деле уничтожить заражённые клетки пока настолько сложно, что человечество пошло другим путём. А именно, начало пытаться уничтожить провирусы и/или эписомы.

Лет 15 назад об этом можно было только мечтать, но сейчас всё изменилось. В 2013 году была впервые продемонстрирована технология генного редактирования CRISPR/Cas9. Благодаря ей у нас появилась возможность быстро и относительно дёшево (всего-то пара миллионов долларов за укол, мелочи) работать с ДНК.

CRISPR/Cas9 уже применяется для лечения нескольких наследственных заболеваний вроде бета-талассемии. И вот, пришло время попробовать забороть ею вирусы. Одним из плюсов генной терапии является то, что убивать клетку не нужно.

Бороться с вирусами с помощью CRISPR/Cas9 можно тремя путями.

• Первый и самый лучший: полностью вырезать из ДНК клетки провирус, а также развалить на части вирусную эписому. Только этот способ может гарантировать полное излечение.Когда-нибудь так и будет, но пока невозможно. Как мы уже говорили, вирусных резервуаров много и нужно уничтожить вирус во всех.К тому же, нынешние версии CRISPR/Cas9 обладают серьёзным недостатком в виде нецелевого редактирования. Помимо изменений в нужных участках ДНК, редактирование может произойти и в не нужных. Хотя ситуация эта редкая, может не повезти и задеть чувствительные участки генома. Так же есть проблемы со «склеиванием» после удаления фрагмента;

• Второй вариант, оптимальный на сегодняшний день. Провирус и эписома не вырезаются, зато ломаются. Если таких поломок в коде вируса будет достаточное количество, он перестанет функционировать. Новые вирионы собраться просто не смогут. Риски первого варианта заметно понижены;

• Третий, эпигенетический. Провирус и эписома остаются нетронутыми, но их активность заглушается. Почти во всех клетках человека одна и та же исходная ДНК, но в каждом типе клеток работает только её часть. Благодаря этому клетки печени работают как клетки печени, а не пытаются стать фибробластами.Достигается это при помощи процесса, называемого метилированием. В нужном участке ДНК к основанию присоединяется метильная метка, блокирующая или сильно подавляющая экспрессию гена. И вуаля — ген перестаёт работать, хотя из ДНК никуда не девается.

Именно последнюю идею взяли на вооружение в компании nChromaBio, решив забороть хронический гепатит B. Зачем напрягаться, если можно не напрягаться вырезать участки вируса, если можно сделать его неактивным?

В основе технологии, используемой компанией, лежит dCas9. Этот фермент не может резать ДНК (как полноценный Cas9), но может найти нужное место и присоединить к нему молекулу. В данном случае молекулу, которая заглушит гены гепатита B.

Вирус гепатита В — один из вирусов, который существует в клетке в виде эписомы. Причём его ДНК скручивается в кольцо, да ещё и ковалентно связывается с другими подобными кольцами.

Помимо эписомы, вирус также внедряет в ДНК клетки человека часть своей ДНК. Внедрённая вирусная ДНК не способна произвести новый вирион гепатита В, но зато штампует вирусные белки. Для здоровья белки эти совсем не полезны и могут приводить к разным мутациям.

Идея проста и изящна: напихать стоп-сигналов во все участки вируса:

Испытания проводились на мышках и на обезьянах. Подопытным вводилась как единоразовая доза, так и несколько доз. Активность вируса оценивалась по продукции белка HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В) и с помощью биопсии.

Результаты оказались впечатляющи. Во-первых, не было обнаружено не целевого метелирования, а сама ДНК осталась без повреждений. Во-вторых, удалось эффективно подавить как интегрированную часть ДНК, так и кольцевую. Насколько долго — пока не понятно, но за более чем полгода активность не возвратилась на исходный уровень.

Самое главное — есть ли функциональное излечение? Это зависело от дозы и способа ввода препарата. Чем выше была доза — тем больше подавлялся вирус. Если препарат вводили в небольшой дозе, но несколько раз — вирус с каждым разом подавлялся всё больше и больше.

По итогу, при оптимальном введение, удалось понизить вирусную нагрузку в десять тысяч раз. У 5 из 6 животных поверхностный антиген HBsAg больше не определялся:

Подобный результат означает, что вирус более не активен.

Минус эпигенетического подхода обратная сторона плюсов. Да, ДНК при таком способе остаётся целой, но целыми остаются и вирус. Метильные метки достаточно стабильны, но со временем могут слетать. Учитывая, что речь идёт о хроническом заболевании, подобный подход может потребовать периодического повторения лечения.

Ну а nChromaBio прямо с 1 января 2026 года берётся за дело и начинает клинические испытания 1-2 фазы. В них примут участие 66 пациентов с хроническим гепатитом В. Всем им будет вводиться препарат в разных дозировках, а затем оцениваться состояние, как в краткосрочной перспективе (6 месяцев), так и в долгосрочной (5 лет).

P.S. Ещё у меня есть бессмысленные и беспощадные ТГ-каналы (ну а как без них?):

Вот тут про молекулярную биологию, медицину и новые исследования: https://t.me/nextmedi;

Мой личный, куда сваливается наука и всякое гиковское: https://t.me/deeplabscience.

Согласитесь, в нашем обществе существует такой стереотип, что ребята с четвертой стадией онкологии не жильцы, жить им пару месяцев и умирать в муках. А если я вам скажу, что это не совсем правда? 

Смотрите, тут есть два фокуса. Фокус первый - стадию ставят в самом начале лечения и не меняют. Мы сейчас не берём в расчет случаи, когда с чем-то ошиблись и тд. Вот нашли, к примеру, маленький очаг у человека - поставили первую стадию; пролечили, через лет пять метастазы поползли - тоже первая стадия. Человек с трудом дышит, боли адские, кушать не может - стадия все ещё остаётся первой. 

Фокус второй - если есть отдаленные метастазы, (т.е. в какой-то другой орган), то всегда ставят четвертую стадию. Например, у женщины рак груди и маааленький метастаз в печени - стадия четыре. Пролечили, вышла в ремиссию и живёт себе дальше - все равно стадия четыре.

А как же тогда сориентироваться, раз стадия не показатель? И вот тут мы смотрим на приписку в конце диагноза с буквами КГ. КГ это клиническая группа и именно она показывает на каком этапе своего онкоприключения сейчас находится пациент. Первая - люди с предраками и подозрением на рак; вторая - люди в процессе лечения; третья - лечение закончено и человек в ремиссии и четвертая - те, кого излечить нельзя и кто подлежит паллиативному лечению. 

Посмотрим на примере: у мужчины на флюорографии нашли неопознанный очаг в лёгком и отправили к онкологу. Значит теперь он в группе 1. Взяли биопсию, подтвердили рак лёгкого и назначили операцию - группа 2. Операция прошла, химичить не надо, вышел в ремиссию - группа 3. Ухудшение, прогрессирование и лечению не подлежит - группа 4. Остался в ремиссии и ходит на проверки - группа 3. 

Кстати, замечено в соцсетях: иногда люди путают стадию и клиническую группу и пишут что-то типа "Врачи поменяли стадию на четвертую и отправили умирать". Смотришь диагноз - изменена именно клиническая группа. 

Так что же делают с паллиативными пациентами, раз основную болезнь им не лечат? Если кратко, то пытаются по максимуму облегчить жизнь. Не может кушать - ищут способы накормить, что-то болит - обезболить, страшно - успокоить и т.д. Паллиативными бывают не только онкопациенты, просто про них обыватель слышит чаще всего. 

Сколько живут паллиативные? По-разному. Серьёзно. У нас в поликлинике на учёте есть женщина, которой присвоили паллиативный статус более 10 лет назад и она все ещё жива, в разуме и ходит на своих ногах. А бывают и те, кто умирает, едва став паллиативным официально.

Кто ими занимается? Чаще всего эти люди ложатся на хрупкие плечи участкового врача по многим причинам: это и нехватка узких специалистов, и очереди в паллиативные отделения, и то, что в отличии от остальных спецов, участковый самый мобильный доктор и чаще всех бывает дома у пациента. 

А могут ли положить такого пациента в обычный стационар? Да, могут. Не забывайте, что у таких пациентов, как и у обычных людей, возможны травмы, инфаркты, инсульты и прочие заболевания.

Паллиативное отделение это путь в один конец? Не обязательно. Чаще всего его используют для подбора поддерживающей терапии или сложных манипуляций по типу установки зондов для питания, т.е. то, с чем вряд ли справится сам ухаживающий дома. Как только кризис минует, пациента по возможности вернут домой. 

А можно в паллиативное отделение положить насовсем? Насколько я знаю, там достаточно большие очереди, если нужно быстрее - это платно. И условия будут зависеть от финансирования. 

В любом случае, каким бы безнадежным не казался человек с паллиативными статусом, стоит выбрать лучший способ для облегчения его жизни и жизней его помощников. 

Историю эту рассказала мне врач с нашей Скорой. Дальше с её слов.

.

Около полудня поступил вызов в отделение полиции. Повод - отправление ацетоном у женщины. Все удивились - откуда в полиции ацетон? Уже в отделении узнали обстоятельства дела.

Женщина совместно с мужем распивала водочку с утра. Похмелялась. Потом собутыльники поругались. В пылу ссоры женщина схватила бутылку ацетона и попыталась выпить его. Но не смогла этого сделать, и выплюнула ацетон. Ссора продолжилась. Ругань переросла в потасовку. Полицию вызвали соседи. Полицейские доставили парочку в отделение. Там муж сообщил полицейским о том, что жена выпила ацетон. Полицейские вызвали Скорую.

Бригаде Скорой пациентка поклялась, что "даже глотка сделать не смогла и всё выплюнула". Но также сообщила, что жить не хочет совершенно. Была осмотрена и доставлена в приёмное отделение больницы с диагнозом: "Химический ожог полости рта. Суицидальный настрой. Алкогольное опьянение." В приёмнике терапевт (дежурный по приёмнику) спрашивал врача Скорой:

- Ну и что мне с ней делать?

Врач отвечала:

- Пусть хирург осмотрит. Даст рекомендации по лечению ожога. И в психушку с суицидальным настроем отправьте.

В следующий раз бригада в приёмное отделение приехала часов около пяти часов. Пациентка была всё ещё там. Она слонялась бесцельно по приёмнику. То в смотровой посидит, то в коридоре пройдётся, то в процедурку заглянет. Врач Скорой поинтересовалась, отчего женщина всё ещё здесь? Ей ответили, что ждали когда выйдет в ночную смену невролог, который в дневное время работал психиатром на приёме в поликлинике (у него две специализации). Чтобы он, как психиатр, решил вопрос о госпитализации. Только бригада собралась покинуть приёмное отделение, как увидели нашего психиатра. Врач Скорой к нему подошла и сообщила, что это она привезла пациентку, а также пояснила при каких обстоятельствах её забрали из полиции. Психиатр сообщил, что не знает что делать. Ведь сейчас она отрицает, что пыталась покончить жизнь самоубийством. Врач возразила:

- Она при мне говорила, что жить не хочет. Суицидальный настрой был. Что тут думать? Надо её в психбольницу отправить. Не понимаю, чего ждёте?

В следующий раз бригада Скорой оказалась в приёмнике около восьми часов вечера. Спрашивают у медсестры:

- Ну что? Где наша пациентка? Увезли в психбольницу?

- Не увезли. В реанимации она.

Ну да. Дождались. Пока решали, что делать, женщина в очередной раз заглянула в процедурный кабинет. Там никого не было, и она утащила бутылку антисептика. А затем выпила её. Когда хватились пациентки, она уже была в коме - лежала в смотровой на кушетке. Чем дело кончилось, врач, рассказавшая эту историю, не знает. Вроде умерла эта женщина. Но это не точно.

Думаю, что все вы знаете, что кабинет неотложной помощи предназначен в первую очередь для помощи пациентам с неотложными состояниями здоровья. А неотложное состояние - это такое состояние больного, при котором наблюдаются расстройства физиологических функций и нарушения деятельности отдельных систем, которые не могут самостоятельно пройти и требуют срочной первой помощи, неотложной медицинской помощи или госпитализации пострадавшего или больного. И думаю, что ни для кого не секрет, что подавляющее большинство пациентов в кабинет неотложной помощи обращается с явлениями ОРЗ. Большинство. Но не все. И с чем только не приводят родители своих детей в неотложку.

Сразу поясню одну вещь. Рядом с нашим городом находится ещё один - город Среднеуральск. У нас одна больница на два города (оптимизация это называется). В Среднеуральске есть своя поликлиника, но вечернего приёма там нет. И в выходные дни тоже. Поэтому люди обращаются в это время к нам - в Верхнюю Пышму. И вот что рассказала мне моя коллега. Дальше рассказ будет от её имени:

"В самом конце приёма, примерно полвосьмого вечера, пришла мамочка с ребёнком шести лет. Ну я взяла полис, стала заводить данные в компьютер, попутно расспрашивая:

- Слушаю Вас. Что случилось?

- Ну я даже не знаю, - тянет мама. - Даже как-то неудобно об этом говорить.

- Не стесняйтесь. Я медик. Мне можно всё рассказать, - отвечаю я. А сама думаю, что быть может в штанах что приключилось? Поэтому и неудобно.

Но мама не мычит и не телится. Я её уговариваю объяснить, что произошло. А она всё одно и тоже талдычит:

- Ну не знаю. Мне так неудобно.

Я уже подустала. Конец приёма. Там ещё как минимум один пациент в коридоре сидит, а здесь резину тянут. В общем подтолкнула её:

- Вы либо говорите, что случилось. Либо освобождаете кабинет. Там ещё люди ждут.

И тут мама сдалась:

- Ну Вы понимаете. Сын ногти грызёт. Вот с этим и пришли. Может лечение назначите?

Ничего я не назначила. Отправила к педиатру на участок, чтобы ребёнка на консультацию к неврологу записали. И охота же было с этим из другого города переться и в очереди сидеть?"

А вы знали, что пройти техосмотр своего тела можно не только в обычной поликлинике? Если нет, то я вас сейчас немного удивлю: бывает наш родной Минздрав придумывает нечто невероятное. 1) Иногда можно пройти Диспансеризацию в перерывах между покупкой колбасы и новой футболки в торговых центрах. Например, 2022 году этим смогли воспользоваться куряне, в 2023 - ставропольцы, а в 2024 году симферопольцы. 

2) Для жителей отдаленных земель нашей необъятной доступны медицинские поезда. Минздрав совместно с РЖД запустил таких красавцев как Святой Пантелеймон, академик Федор Углов, доктор Войно-Ясенецкий, терапевт Матвей Мудров, хирург Николай Пирогов и поезд "Здоровье". Диагностические поезда состоят из 8-10 переоборудованных пассажирских вагонов. В некоторых даже есть аптека, где можно сразу после осмотра приобрести необходимые лекарства. Обычно один вагон оборудован дизель-генераторными агрегатами, обеспечивающими полную автономность энергоснабжения, жилой вагон и есть вагон-ресторан для персонала. На данный момент на ходу, к сожалению, не все. 

3) И самое эпичное - плавполиклиника Николай Пирогов. Это настоящий огромный ТЕПЛОХОД. Он курсирует по отдаленным населенным пунктам Ханты-Мансийского АО и работает аж с 1993 года (это старше меня). Вот тут можно глянуть расписание . Пациентам на судне предоставляется весь спектр обследований, сопоставимых с полноценным поликлиническим отделением: ультразвуковое исследование, электрокардиограмма, рентгенологические исследования, маммография, флюорография и лабораторная диагностика. В 2024 году на плавполиклинике установлен новый дентальный рентгеновский аппарат, то есть там даже зубы лечат.

ИИ, применяемый в Москве для анализа медицинских изображений, стал доступен для всех регионов.

Последние пару лет я вам рассказываю, как в столичных поликлиниках и больницах все активнее внедряют технологию искусственного интеллекта. В мире в целом основной заказчик для IT-компаний - это сфера здравоохранения. Так что нет ничего удивительного в том, что Россия развивает это направление.

Искусственному интеллекту есть, где развернутся в здравоохранении. Например, его уже применяют для анализа ЭКГ, снимков КТ и МРТ, рентгеновских снимков. Недавно я услышал, что готовится нейросеть для видеоэндоскопии, которая в прямом эфире будет врачу помогать оценивать увиденное. Уверен, что-то похожее разрабатывают и для УЗИ.

Но главный плюс подобных технологий - это их доступность. На те же рентгеновские снимки и снимки КТ и МРТ нейросеть натаскивали несколько лет, потратив на это уйму денег и рабочего времени настоящих докторов. Это в недалеком будущем программа будет хорошим подспорьем, а пока что она больше забирает, чем отдает. Тем не менее, проект уже достаточно развит, чтобы быть чем-то полезным для врачей. Поэтому с середины февраля доступ к нейросети для оценки медицинских изображений могут получить врачи из любого региона. Нужно только зарегистрироваться на сайте, а затем выбрать один из тарифов: бесплатный с ограничениями или полный платный доступ.

Как это работает: врач отправляет обезличенные изображения на сайт, нейросети выделяют пунктиром зоны поражений органов, дают свое заключение и отправляют информацию обратно врачу через 10-15 минут. Алгоритмы уже умеют неплохо различать признаки около четырех десятков болезней, включая различные виды онкологии, пневмонию, остеопороз и инсульт.

А вообще, помощь в расшифровке полученных изображений – это довольно вижно применение искусственного интеллекта в медицине. Поэтому у меня для вас есть предложение. «Челлендж», если угодно. Напишите в комментариях, как бы вы применили ИИ здравоохранения? Какие проблемы он мог бы помогать решать, а какие можно было бы доверить ему полностью? 

Прежде чем мы начнём изучать способы остановки кровотечения из вен шеи, вспомним анатомию. Чуть-чуть.

Немного анатомии

Для начала взгляните на нижний рисунок.

Артерии шеи несут кровь к голове, а значит отвечают за питание головного мозга. В вены шеи собирается кровь от головы и оправляется прямиком к сердцу. Как видите, вены и артерии находятся достаточно близко другу к другу. При ранениях в области шеи вместе с венами могут быть повреждены и артерии. А значит кровотечение будет массивным. И вам будет сложно понять, только венозное кровотечение здесь, или ещё и артерия задета оказалась. Кроме того в непосредственной близости находятся трахея и шейный отдел позвоночника. А мышечный слой не так уж и велик, чтобы защитить всё это добро. Если пострадавший, конечно, не тяжелоатлет, накачавший шею. Сегодня мы не будем задевать вопросы по сочетанной травме. Остановимся только на повреждении вен шеи.

Как видите, сосуды в области шеи – крупного диаметра, их травмы вызывают обильную и быструю кровопотерю, поэтому оказывать первую помощь нужно как можно быстрее. Кровопотеря за короткое время (от 30 до 50 минут) может привести к смертельному исходу. (Это я про венозное кровотечение говорю. При ранении сонной артерии смерть приходит гораздо раньше.) Кроме того, вена наполняется кровью при вдохе, когда в ней образуется отрицательное давление. Через рану вена может засасывать воздух, в результате образуется воздушная пробка (эмболия). Эта воздушная пробка может стать причиной смерти.

Помощь

Повреждения вен шеи требуют особой тактики.

Если вы видите массивное кровотечение из сосудов шеи у пострадавшего (вспоминаем прошлый урок - "Всё, что не капает, а льётся, течёт – это сильное кровотечение. Если кровь только капает - слабое."), не пытайтесь выяснить артериальное здесь давление или нет. Не тратьте время. Приступайте к оказанию помощи, но сначала убедитесь в своей безопасности (см. урок №4).

1. Наденьте перчатки. Если их нет, то можно использовать мешок, пакет, файл или ещё что-нибудь, что может заменить вам перчатки.

2. Уложите или усадите человека так, чтобы обеспечить свободный доступ к ранению.

3. Если есть возможность, наложить на рану сложенную в несколько раз хлопчатобумажную или марлевую салфетку, пропитанную антисептиком (перекисью водорода). Если нет - ну и ладно. Если человек выживет и не погибнет от кровотечения, то с инфекцией в больницу смогут справиться.

4. Прижать тремя сложенными вместе пальцами (безымянным, средним и указательным) обеих рук место выше и ниже повреждения. Либо давим  основанием  ладони  на  рану – и всё. Можно ещё применить пальцевое прижатие вены - дезинфицируют кисть антисептиком, вводят палец в рану и прижимают кровоточащую вену. Считайте, что вы добились результата, если кровотечение прекратилось или сильно ослабело, но под пальцами ощущается пульсация глубоких сосудов. Теперь можно передохнуть и подумать о дальнейших действиях. Вы можете сидеть так рядом с пострадавшим и ждать пока приедет помощь. А можете продолжить оказание помощи.

5. Тампонада раны большой стерильной салфеткой или бинтом, и наложение давящей повязки. При это будет использованы либо рука пострадавшего, либо шина (импровизированная). Хорошо, если есть помощник, который принесёт из аптечки бинты. Или пострадавший в сознании и способен сам подержать немного свою рану.

На верхней картинке вы уже прочитали порядок временной остановки кровотечения. На нижней картинке изображено то, как это должно выглядеть.

На видео ниже, показано как это делается. Скорее всего у вас нет специального перевязочного пакета. Но для такого способа остановки кровотечения подойдут и два бинта. В автомобильной аптечке ведь если бинты? Если нет, то положите.

Картинка для наглядности.

Ну всё. Вы молодцы. А теперь вызовите Скорую и ожидайте её прибытие.

Когда готовила урок, наткнулась на интересное видео. В нём показан способ самопомощи в боевых условиях. Решила поделиться с вами.

На этом урок закончен.

Спасибо за внимание.

До свидания!

P. S. По просьбе читателя внесу дополнение.

Если Вы задействовали обе руки, то у вас получится только позвать кого-нибудь на помощь. Но вы можете придумать, как освободить одну руку. Например, можно убрать с шеи ту, что выше раны. Если кровотечение не возобновилось, то рука у Вас одна будет свободна. На помощь позвать всё равно надо позвать кого-нибудь. Вдвоём легче помочь пострадавшему.

Вчера я рассказывала вам, что поставить обезболивающий укол намного проще, чем обосновать его необходимость. Да ещё после может быть объясняться с дежурным неврологом и старшим врачом придётся. Очень не охота. Возможно именно поэтому я поступила таким образом в истории, которую хочу поведать вам сегодня. А может быть по другой причине. Честно говоря, я не помню почему. Ну да ладно.

В этот день я работала одна, поэтому могла чудить сколько душе угодно. Ближе к вечеру дали вызов к женщине лет около тридцати. Провод - боль в спине. Женщина дома была одна. По квартире она передвигалась с трудом из-за боли. Рассказала, что боль появилась около двух часов назад.

- Неловко повернулась на работе. И сразу заболело. Отпросилась домой. Дома с трудом разделась. Выпила Нурофен, но что-то совсем не легче.

Я помогла женщине снять джемпер и лечь на живот, чтобы я могла осмотреть спину, заодно убедилась, что без помощи постороннего пациентка не смогла бы раздеться полностью. При пальпации (ощупывании) выявила болезненность в проекции последнего грудного и первого поясничного позвонков. Имелось и напряжение мышц. Было видно, что женщине очень больно. Вполне можно было поступить так, как положено по правилам. Ввести обезболивающее, предложить госпитализацию и описать ярко выраженный болевой синдром. Но на меня что-то нашло.

- Повернитесь, пожалуйста на левый бок. Я Вам сейчас помогу. Ага. Вот так. А теперь левую ногу держим прямо, а правую - согните в колене. Хорошо. Теперь максимально расслабьтесь.

Сама же я, прижимая правое колено женщины к кровати, стала потихоньку отводить правое плечо пациентки назад. Секунд тридцать - сорок так её подержала, затем велела:

- А теперь повернёмся на правый бок. Не спешите. Я Вам помогу это сделать.

И повторила тоже самое упражнение, только с левым коленом и плечом. А затем спросила:

- Ну как?

- Ой, спасибо. Всё прошло, - ответила мне пациентка. - А Вы костоправ?

- Боже упаси! Конечно нет. И то, что я сейчас сделала для Вас, я не должна была делать. Давайте это будет наш большой секрет?

- Ладно. Я никому не скажу.

- В больницу хотите поехать?

- А зачем? У меня же уже ничего не болит.

- Ну и отлично. В карте вызова я напишу, что во время осмотра боль прошла. Хорошо.

- Да конечно. Спасибо Вам большое.

Вот так я из-за лени своей костоправом побывала. Честно говоря я так несколько раз делала. Без свидетелей, разумеется. А то ещё на работе начнут просить "спину поправить". И не столько из-за лени я это делала, сколько людей жалко было. А может я просто сумасшедшая? Кто знает...

В интернетах давно уже ходят байки про страшные поликлиники, где отделение травматологии всегда выше четвертого этажа, а рентген вообще где-то на двенадцатом, при том, что в здании лифта либо нет, либо он вечно сломан. Так вот...это почти про нас. Старожилы говорят, что когда-то в прошлом веке (задолго до моего рождения, а возможно и маминого тоже) нас поселили в пристройку к стационару, т.е. здание и вовсе не было предназначено для размещения поликлиники. Из-за этого своего лифта нет, а рентген и УЗИ аж на третьем этаже из трёх. Благо травмпункт на первом со своим собственным аппаратом. 

Как у любой поликлиники у нас есть одна большая беда - маломобильные пациенты. Если ту же кровь мы ещё можем взять на первом этаже, то сделать УЗИ целая проблема: сам пациент до третьего этажа не дойдет, а его сопровождающий не всегда в состоянии понести его на своих могучих руках. Иногда, в самых исключительных случаях, ребята из стационара идут нам навстречу и разрешают воспользоваться лифтом, а там уже пациент через рентгенотделение едет к УЗИ. Так все должно было пройти и в этот раз. 

Итак, наши дни. К нам в поликлинику прибывает очень важная бабуля в сопровождении своих дочерей. Предварительно красавицы подстелили соломку в виде дюжины жалоб на поликлинику, так что к приезду этой компании наши заведующие подготовились тщательно: выделены талоны на УЗИ и рентгены, на низком старте 2 медсестры для взятия крови и снятия кардиограммы и даже найдено крутое кресло-каталка синего цвета, на котором бабулю будет возить по кабинетам третья медсестра. Словом, все по высшему разряду. 

Старт операции прошел без сучка и задоринки: вены у бабули оказались что канаты и проблем с попаданием не было, а аппарат ЭКГ с первого раза выдал красивую плёночку, даже ни разу не подавившись. Оставалось самое сложное - доставить пациентку к лифту. Маршрут предстоял достаточно сложный. Требовалось вывезти женщину из здания поликлиники, провезти через двор, затем заехать в приёмное отделение, пройти его насквозь и попетлять по стационару. Спина медсестры заныла уже на первом порожке, но выхода не было, пришлось везти. Ближе к концу пути дочерям бабули даже стало жаль сестричку и они начали предлагать свою помощь в преодолении порогов и крутых поворотов, но их отгоняла сама пациентка. 

И вот наконец заветный лифт! Медсестра паркует каталку у стены, подходит к дверям лифта, нажимает на вызов и ... тишина. Она снова жмёт на кнопку. Тишина. Ещё несколько нажатий - результат тот же. Пациентка начинает нетерпеливо перебирать полы своего халата, а ее дочери выражают лицами явное недовольство. Тут мимо всей этой компании проходит один из врачей и удивленный останавливается:

- Вы кто?

- Мы из поликлиники, - ответила наша медсестра. - Заведующая договаривалась, что мы на вашем лифте наверх уедем, а там уже к себе на третий этаж придем.

- Так лифт не работает

- Как не работает?

- Там утром что-то случилось, вроде чинят.

- Ясно, - погрустнела медсестра. - Ну что, поехали обратно тогда.

- Это что, я без УЗИ?!, - пациентка решила идти в наступление.

- Видимо да. Сейчас к заведующей вернёмся и наверное будем новый день выбирать.- Я не останусь без УЗИ!!! 
Бабуля резво выпрыгнула из каталки и буквально взлетела вверх по лестнице. Дочери вместе с медсестрой шокированные остались у ее подножия.
***
Через полчаса в кабинете заведующих: 
- Ну вы представляете, Роза Добрынична? Они же говорили, что бабуля практически не ходячая. Я же её через весь двор и приемник пёрла, я ж теперь недели две уколы делать буду, а она...она прям махом на третий этаж и обратно...

- Ну полно тебе, мне тоже сказали, что она ходить не может, а оно вон оно как. С другой стороны, видала, что талоны животворящие делают?